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Sozialversicherungsnr. des Patient (erste vier Ziffern)

Geburtsdatum

Pflegestufe des Patienten

Startdatum

Bitte wählen Sie einen DIENSTAG oder DONNERSTAG, denn das sind unsere An- und Abreisetage.

Startdatum ungewiss

Zusätzliche Angehörige (keine Haushaltsführung und keine Betreuung nötig) Ja Nein

Zusätzlich 1 Person (nur Haushaltsführung übernehmen, keine Betreuung nötig +200,00€) Ja Nein

Zusätzlich 1 Person (Haushaltsführung und Betreuung übernehmen +400,00€) Ja Nein